南充市醫療保障局關于進一步規范醫保基金使用严禁年底突击刷卡(码...

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關于進一步規范醫保基金使用

严禁年底突击刷卡（码）等行為的通告

為進一步規范定點醫藥機構及参保人员醫保基金使用行為，防范出現年底突击刷卡（码）使用醫保門診统筹基金等行為，切實保障全体参保群眾的合法权益，根据《中華人民共和國社會保险法》《醫療保障基金使用监督管理条例》《南充市定點醫療機構醫療保障服务协议》《南充市定點零售藥店醫療保障服务协议》等規定，現就規范使用醫保基金相關事项通告如下：

一、严禁定點醫藥機構以下行為

1.以“统筹基金清零”等诱导参保人员冲顶門診统筹年度限额违規集中刷卡（码）购藥。

2.突击開藥、超剂量開藥，或推薦非必需藥品、醫療器械。

3.收集、滞留参保人醫保凭证，或代管、代刷醫保卡。

4.将醫保目录外项目（如保健品、生活用品）串换為醫保项目上传结算。

5.伪造、篡改就診记录、處方、檢查报告等醫療文书。

6.為参保人转卖藥品、返現、返實物等提供便利。

7.通過减免自付费用、赠送礼品等方式诱导刷卡（码）。

8.虚構診療项目、虚增檢查次数等“空刷”“套刷”行為。

9.為暂停醫保结算的機構代為结算，或出借醫保结算系统。

10.将非“两病”藥品串换為“两病”藥品上传结算。

11.其他违反《醫療保障基金使用监督管理条例》及醫保服务协议的行為。

定點醫藥機構如有以上行為，醫保部門将暂停其醫保结算、中止协议，直至解除协议并依法立案查處，涉嫌违法犯罪的移送司法機關追究法律责任。

二、严禁参保人员以下行為

1.為“清空”“冲顶”門診慢特病和門診统筹基金年度额度违規集中刷卡（码）购藥。

2.将本人的醫療保障凭证交由他人冒名使用。

3.配合醫藥機構“空刷”“套刷”套取醫保基金。

4.虚構醫藥服务项目，開具虚假發票或虚開發票金额申请纳入醫保报销。

5.利用享受醫療保障待遇的機會转卖藥品，接受返還現金、實物或者获得其他非法利益。

6.使用本人醫保卡（码）购买生活用品、保健品等非醫保藥品。

7.违反《醫療保障基金使用监督管理条例》等相關規定。

参保人如有以上行為，情节严重的，由醫保部門暂停或终止其醫保待遇，涉嫌违法犯罪的依法移送司法機關處理。

维護醫保基金安全是全社會的共同责任。请定點醫藥機構、廣大参保群眾严格遵守醫保政策規定，規范使用醫保基金，守護社會公平正义，共同营造风清气正的醫保基金使用环境。

歡迎廣大群眾积极举报违法违規問题，举报線索經查证属實的，将依据《南充市违法违規使用醫療保障基金举报奖励办法》给予奖励。

南充市醫療保障局：0817-2955555

顺庆區醫療保障局：0817-2808227

高坪區醫療保障局：0817-3338134

嘉陵區醫療保障局：0817-3855632

阆中市醫療保障局：0817-6301555

南部县醫療保障局：0817-5531913

西充县醫療保障局：0817-3957157

儀陇县醫療保障局：0817-7216072

营山县醫療保障局：0817-8220862

蓬安县醫療保障局：0817-8620585

南充市醫療保障局

2025年12月12日